保険証等に関する書式
| No. | 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 1 | 再交付申請書（滅失・き損） | Excel | 記入例 | 高齢受給者証・限度額適用認定証を紛失・き損し、再交付を申請するとき | 2 | 返納不能届 | Excel | 記入例 | 保険証・高齢受給者証・限度額適用認定証を紛失し、当組合に返納できないとき |
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資格に関する書式
| No. | 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 3 | 健康保険被扶養者異動届 | Excel | 記入例 | 家族が加入・脱退するとき（よくある質問） | 4 | 健康保険被扶養者現況届 | Excel | 記入例 | 家族が加入するとき ※加入申請する家族と同数分の印刷が必要です。 | ①健康保険被扶養者現況届（退職・失業給付受給しない） | - | - | 記入例 | ②健康保険被扶養者現況届（退職・失業給付受給する） | - | - | 記入例 | ③健康保険被扶養者現況届（退職・失業保険受給終了） | - | - | 記入例 | ④健康保険被扶養者現況届（出生） | - | - | 記入例 | 5 | 雇用保険（失業給付）受給に関する誓約書 | Excel | 記入例 | 家族が加入するとき ※雇用保険（失業給付）を受給しない場合に必要です。 | 6 | 被扶養者認定必要書類チェック票 | Excel | 記入例 | 家族が加入するとき |
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病気やけがをしたとき
| No. | 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 7 | 療養費・第二家族療養費支給申請書 | Excel | 記入例 | 立て替え払いをしたとき | 8 | 〈海外赴任・出張者用〉海外療養費支給申請書（医科）一式 | Excel | 記入例 | 海外で受診したとき（海外赴任や海外出張の場合） | 9 | 〈海外赴任・出張者用〉海外療養費支給申請書（歯科）一式 | Excel | 記入例 | 海外で歯科受診したとき（海外赴任や海外出張の場合） | 10 | 〈旅行など業務外の方〉海外療養費支給申請書（医科）一式 | Excel | 記入例 | 海外で受診したとき（旅行など業務外の場合） | 11 | 〈旅行など業務外の方〉海外療養費支給申請書（歯科）一式 | Excel | 記入例 | 海外で歯科受診したとき（旅行など業務外の場合） | 12 | 療養給付費・家族療養費支給申請書（高齢受給者一部負担金差額支給申請用） | Excel | 記入例 | 70歳以上の人で一部負担金の割合が10分の2である人が、医療機関等を受診した際に10分の3を支払ったため、その差額の払い戻しを受けるとき | 13 | 健康保険限度額適用・食事療養標準負担額減額認定申請書 | Excel | 記入例 | 世帯全員が非課税の人が、医療機関等の窓口での支払いおよび入院の食事代の減額を受けたいとき | 14 | 療養費・第二家族療養費支給申請書（食事療養標準負担額差額支給申請用） | Excel | 記入例 | 入院の食事代の減額を受ける人が、やむを得ず減額を受けることができず本来の金額より多く支払ったため、その差額の払い戻しを受けるとき | 15 | 移送費承認申請書・移送届 | Excel | 記入例 | 入院や転院で転送が必要なとき | 16 | 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | Excel | 記入例 | 特定疾病と診断されたとき | 17 | 埋葬料（費）請求書 | Excel | 記入例 | 死亡したとき |
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病気やけがで仕事を休むとき
| No. | 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 18 | 傷病手当金・延長傷病手当付加金支給申請書 | Excel | 記入例 | 病気やけがで仕事を休むとき |
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医療費が高額になるとき
| No. | 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 19 | 健康保険限度額適用認定申請書 | Excel | 記入例 | 医療費が高額になるとき マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証の申請は不要です。 |
20 | 高額療養費支給申請書 | Excel | 記入例 | 医療費が高額になるとき（市町村からの払い戻しや補助がある場合） | 21 | 高額医療費資金貸付申込書 | Excel | 記入例 | 高額医療費資金貸付制度を利用する場合 |
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出産に関する書式
| No. | 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 22 | 出産育児一時金等差額申請書 | - | - | - | 直接支払制度を利用して出産し、出産にかかった費用が出産育児一時金の額より少ないとき ※出産後２～３ヵ月後を目安に当組合より申請書をお送りしますので提出してください。 |
23 | 出産育児一時金請求書 | Excel | 記入例 | 直接支払制度を利用しないとき | 24 | 出産費資金貸付申込書 | Excel | 記入例 | 直接支払制度を利用しない場合で、出産費用について貸付を受けたいとき | 25 | 出産手当金請求書 | Excel | 記入例 | 出産で仕事を休むとき |
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健康づくりに関する書式
| No. | 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 26 | 人間ドック補助金支給申請書 | Excel | 記入例 | 27 | インフルエンザ予防接種補助金支給申請書 | Excel | 記入例 | ※この用紙を使用できる方は、次に該当する方です。それ以外の方はWeb申請になるため、使用しないでください。 ①帝人㈱（樹脂事業除く）、帝人ファーマ㈱、東邦化工建設㈱、東邦機械工業㈱、Axcelead Tokyo West Partners㈱、帝人ヘルスケア㈱の原籍者でセレクトプラン適用者のうち、接種費用2,000円未満の方 ②スマホ・PCをお持ちでなく「KOSMO-Web」が利用できない方 |
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事業所担当者用
| No. | 名 称 | 申請書 | 記入例 | こんなときに | 28 | 健康保険被保険者被扶養者異動届 | Excel | 記入例 | 4 | 健康保険被扶養者現況届 | Excel | 記入例 | ※加入申請する家族と同数分の印刷が必要です。 | 5 | 雇用保険（失業給付）受給に関する誓約書 | Excel | 記入例 | 6 | 健康保険被扶養者加入申請時の必要書類チェック票 | Excel | 記入例 | 29 | 介護保険適用除外／特定被保険者該当・不該当届 | Excel | 記入例 |
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