帝人グループ健康保険組合│申請書類一覧

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保険証に関する手続き

１．被保険者証・高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書

２．被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証　返納不能届

資格に関する手続き

＜加入のとき＞

３．健康保険被扶養者異動届

４．健康保険被扶養者現況届
※加入申請する家族と同数分の印刷が必要です。

５．被扶養者認定必要書類チェック票

＜脱退・変更のとき＞

６．健康保険被扶養者異動届

病気やケガをしたとき

７．療養費・第二家族療養費支給申請書

＜海外赴任や海外出張の方＞

＜旅行など業務外の方＞

12．療養給付費・家族療養費支給申請書
（高齢受給者一部負担金差額支給申請用）

13．健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

14．療養費・第二家族療養費支給申請書
（食事療養標準負担額差額支給申請用）

15．移送承認申請書・移送届

16．特定疾病療養受療証交付申請書

17．埋葬料（費）請求書

病気やケガで働けないとき

18．傷病手当金・延長傷病手当付加金申請書

高額な医療費がかかったとき

19．高額療養費支給申請書

20．高額医療費資金貸付申込書

21．限度額適用認定申請書

出産したとき

22．出産手当金請求書

23．出産育児一時金内払金依頼書

24．出産育児一時金請求書

25．出産費資金貸付申込書

保健事業に関する手続き

26．人間ドック補助金支給申請書

27．インフルエンザ予防接種　補助金支給申請書 ※この用紙を使用できる方は、次に該当する方です。それ以外の方はWeb申請になる為、使用しないでください。
①帝人（株）（樹脂事業除く）、帝人ファーマ（株）、東邦化工建設（株）、東邦機械工業（株）の原籍者の方でセレクトプラン非適用者 ②任意継続被保険者・被扶養者

事業所担当者が行う手続き

28．被保険者被扶養者異動届

４．健康保険被扶養者現況届
※加入申請する家族と同数分の印刷が必要です。

５．被扶養者認定必要書類チェック票

29．介護保険適用除外／特定被保険者該当・不該当届