１．被保険者証・高齢受給者証（滅失・き損）再交付申請書

２．被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証　返納不能届

３．健康保険被扶養者異動届

４．健康保険被扶養者現況届
※加入申請する家族と同数分の印刷が必要です。

［記入見本の補足］

①退職
（失業給付受給しない）

②退職
（失業給付受給する）

③退職
（失業保険受給終了）

④出生

５．被扶養者認定必要書類チェック票

６．健康保険被扶養者異動届

７．療養費・第二家族療養費支給申請書

８．海外療養費・海外第二家族療養費支給申請書

９．領収書（明細書）
（療養費・海外療養費用）

10．療養給付費・家族療養費支給申請書
（高齢受給者一部負担金差額支給申請用）

11．健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

12．療養費・第二家族療養費支給申請書
（食事療養標準負担額差額支給申請用）

13．移送承認申請書・移送届

14．特定疾病療養受療証交付申請書

15．埋葬料（費）請求書

16．傷病手当金請求書

17．延長傷病手当付加金請求書

18．高額療養費支給申請書

19．高額医療費資金貸付申込書

20．限度額適用認定申請書

21．出産手当金請求書

22．出産育児一時金内払金依頼書

23．出産育児一時金請求書

24．出産費資金貸付申込書

25．人間ドック補助金支給申請書

26．インフルエンザ予防接種　補助金支給申請書
※この用紙を使用できる方は、次に該当する方です。
それ以外の方はWeb申請になる為、使用しないでください。

①帝人（株）、（樹脂事業除く）、帝人ファーマ（株）、東邦テキスタイル（株）、東邦化工建設（株）、東邦機械工業（株）の原籍者の方でセレクトプラン非適用者
②任意継続被保険者・被扶養者

27．被保険者被扶養者異動届

４．健康保険被扶養者現況届
※加入申請する家族と同数分の印刷が必要です。

５．被扶養者認定必要書類チェック票

28．介護保険適用除外／特定被保険者該当・不該当届