申請書類一覧
保険証に関する手続き][資格に関する手続き][病気やケガをしたとき
病気やケガで働けないとき][高額な医療費がかかったとき][出産したとき
保健事業に関する手続き][事業所担当者が行う手続き
保険証に関する手続き

1.被保険者証・高齢受給者証(滅失・き損)再交付申請書

書式PDF 記入見本

2.被保険者証・高齢受給者証・限度額適用認定証 返納不能届

書式PDF 記入見本
資格に関する手続き

<加入のとき>

3.健康保険被扶養者異動届

書式PDF 記入見本

4.健康保険被扶養者現況届
加入申請する家族と同数分の印刷が必要です。

書式PDF 記入見本

[記入見本の補足]

 

①退職
(失業給付受給しない)

②退職
(失業給付受給する)

③退職
(失業保険受給終了)

④出生

  記入見本 記入見本 記入見本 記入見本

5.被扶養者認定必要書類チェック票

書式PDF 記入見本

<脱退・変更のとき>

6.健康保険被扶養者異動届

書式PDF 記入見本
このページの一番上へ
病気やケガをしたとき

7.療養費・第二家族療養費支給申請書

書式PDF 記入見本

8.海外療養費・海外第二家族療養費支給申請書

書式PDF 記入見本

9.領収書(明細書)
(療養費・海外療養費用)

書式PDF

10.療養給付費・家族療養費支給申請書
(高齢受給者一部負担金差額支給申請用)

書式PDF 記入見本

11.健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

書式PDF 記入見本

12.療養費・第二家族療養費支給申請書
(食事療養標準負担額差額支給申請用)

書式PDF 記入見本

13.移送承認申請書・移送届

書式PDF 記入見本

14.特定疾病療養受療証交付申請書

書式PDF 記入見本

15.埋葬料(費)請求書

書式PDF 記入見本
このページの一番上へ
病気やケガで働けないとき

16.傷病手当金請求書

書式PDF 記入見本

17.延長傷病手当付加金請求書

書式PDF 記入見本
このページの一番上へ
高額な医療費がかかったとき

18.高額療養費支給申請書

書式PDF 記入見本

19.高額医療費資金貸付申込書

書式PDF 記入見本

20.限度額適用認定申請書

書式PDF 記入見本
このページの一番上へ
出産したとき

21.出産手当金請求書

書式PDF 記入見本

22.出産育児一時金内払金依頼書

書式PDF 記入見本

23.出産育児一時金請求書

書式PDF 記入見本

24.出産費資金貸付申込書

書式PDF 記入見本
このページの一番上へ
保健事業に関する手続き

25.人間ドック補助金支給申請書

書式PDF 記入見本

26.インフルエンザ予防接種 補助金支給申請書
この用紙を使用できる方は、次に該当する方です。
それ以外の方はWeb申請になる為、使用しないでください。

書式PDF 記入見本

①帝人(株)、(樹脂事業除く)、帝人ファーマ(株)、東邦テキスタイル(株)、東邦化工建設(株)、東邦機械工業(株)の原籍者の方でセレクトプラン非適用者
②任意継続被保険者・被扶養者

このページの一番上へ
事業所担当者が行う手続き

27.被保険者被扶養者異動届

書式PDF 記入見本

4.健康保険被扶養者現況届
加入申請する家族と同数分の印刷が必要です。

書式PDF 記入見本

5.被扶養者認定必要書類チェック票

書式PDF 記入見本

28.介護保険適用除外/特定被保険者該当・不該当届

書式PDF 記入見本
このページの一番上へ
Copyright(C)帝人グループ健康保険組合 All Rights Reserved.